Intakeformulier

Roepnaam*

Achternaam*

Leeftijd*

Geboortedatum*

BSN*

Nationaliteit

Adres

Postcode & plaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Burgelijke staat ouders*

Roepnaam*

Achternaam*

Geboortedatum*

BSN*

Nationaliteit*

Adres*

Postcode & plaats*

Telefoon*

E-mailadres*

Roepnaam*

Achternaam*

Geboortedatum*

BSN*

Nationaliteit*

Adres*

Postcode & plaats*

Telefoon*

E-mailadres*

Beschrijf de gezinssamenstelling, waaronder naam en geboortedatum van broers/zussen, wonend op hetzelfde adres of anderszins. Wilt u eventuele bijzonderheden zoals scheiding, samengesteld gezin, adoptie enz. vermelden? *(verplicht veld)

Wat is de reden voor aanmelding van uw kind?*

Hoe lang speelt dit al?*

Wat denkt u dat de oorzaak van het probleem zou kunnen zijn?*

Ervaart uw kind dezelfde klacht als u of een andere?*

Wat wilt u bereiken voor uw kind?*

Wat heeft u al gedaan en met welk resultaat?*

Zijn er tijdens de zwangerschap en/of de bevalling problemen of complicaties geweest?*

Hoe verliep de ontwikkeling van uw kind? Wanneer ging het lopen, praten etc.*

Hebben er in het leven van uw kind ingrijpende gebeurtenissen plaatsgevonden, zoals bijvoorbeeld ziekte, scheiding, ongeluk?*

Heeft u gebruik gemaakt van een vorm van baby of kinderopvang, bijvoorbeeld crèche of peuterspeelzaal? Zo ja, hoe heeft u en uw kind dat ervaren?*

Hoe gaat uw kind om met leeftijdsgenootjes? En met anderen? (volwassenen, bekenden, vreemden)*

Heeft uw kind lichamelijke klachten?*

Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor?*

Is uw kind onder behandeling van een hulpverlener of (medisch) specialist geweest? Zo ja, bij wat voor hulpverlener, waarvoor en wanneer?*

Zijn er in de familie personen met een psychiatrische stoornis, of personen met afwijkend gedrag?*

Hoe zou u het karakter van uw kind omschrijven?*

Hoe reageert uw kind als er eisen aan hem/haar worden gesteld?*

Herkent u zichzelf of uw partner in uw kind? Zo ja, wat herkent u?*

Zijn er bijzonderheden te vermelden met betrekking tot het naar schoolgaan van uw kind?

Heeft u verder nog vragen of opmerkingen die van belang kunnen zijn?

Ondertekening* Ondertekening* Ik verklaar hierbij dat ik dit formulier volledig en naar waarheid heb ingevuld.

Ondertekening* Ondertekening* Ik verklaar hierbij dat ik de privacy verklaring heb gelezen en ga ermee akkoord.

Ondertekening* Ondertekening* Ik verklaar hierbij dat ik de algemene voorwaarden heb gelezen en ga ermee akkoord.

Plaats*

Datum*