Intakeformulier

Beste ouders/verzorgers,

Om de gesprekken meer kans op succes te geven, is het handig om enig idee te hebben van waaruit de hulpvraag is ontstaan. Daarom zou het fijn zijn als u deze vragenlijst in zou willen vullen.

Onderstaande gegevens in deze vragenlijst zijn alleen bedoelt als ondersteuning van mogelijke coaching. Voor eventueel overleg met derden over deze vragenlijst zal apart toestemming aan de ouders of verzorgers worden gevraagd. De gegevens worden volledig vertrouwelijk behandeld.

In het geval dat ouders gescheiden zijn, maar beiden het ouderlijk gezag over het kind hebben, dienen beiden in te stemmen met de aanmelding voor coaching.

De kosten van een oriënterend gesprek bedragen altijd € 90,- (incl. BTW)

Alle onderstaande velden met een * zijn verplichte velden.

Gegevens van het kind

Gegevens met betrekking tot de ouders/verzorgers

Moeder/verzorger

Vader/verzorger

Samenstelling van het gezin

Gegevens over de reden van aanmelding

Gegevens over de ontwikkeling van uw kind

Gegevens over de gezondheid

Gegevens over de beleving van uw kind

Overig

Ondertekening